Тактика при гипербилирубинемии у новорожденных при сроке 35 недель гестации и старше

Подкомиссия по гипербилирубинемии 

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ Желтуха проявляется у большинства новорожденных. Обычно желтуха невинна, но из-за потенциальной токсичности билирубина, следует обследовать новорожденных для того, чтобы выделить тех из них, у кого могла бы развиться тяжелая гипербилирубинемия, а, в редких случаях - ранняя билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха. Цель этого руководства в том, чтобы уменьшить частоту тяжелой гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии при уменьшении риска нежелательных ятрогенных влияний, таких как беспокойство матери, уменьшение продолжительности грудного вскармливания, и избежать ненужных затрат на лечение. Хотя ядерная желтуха почти всегда должна быть предотвращена, к сожалению, её случаи продолжают встречаться. Настоящее руководство содержит рекомендации для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей в гестационном возрасте 35 и больше недель беременности. Мы рекомендуем, чтобы неонатологи по отношению к каждому новорожденному ребенку: 1) оказали поддержку и поощрение грудного вскармливания; 2) перед выпиской проводили систематизированную оценку риска тяжелой гипербилирубинемии; 3) Обеспечили ранние амбулаторные посещения, предусматривающее внимательное наблюдение, основанное на оценке риска; и 4) когда это показано, проводили новорожденным фототерапию, или заменное переливание крови, чтобы предотвратить развитие тяжелой гипербилирубинемии и, возможно, билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). 

Ключевые Слова: гипербилирубинемия • новорожденный • ядерная желтуха • билирубиновая энцефалопатия • фототерапия 

Сокращения: AAP - Американская Академия Педиатрии • TSB - общий билирубин сыворотки • TcB – транскутанный билирубин • G6PD – глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа • ETCOc – моноксид углерода в выдыхаемом воздухе • B/A – соотношение билирубин/альбумин • UB – свободный билирубин. 

 ВВЕДЕНИЕ В октябре 1994 года, Временный Комитет по Качественному Усовершенствованию совместно с Подкомиссией по гипербилирубинемии Американской Академии Педиатрии (AAP) издал практическое руководство, посвященное тактике при гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. 1  Очередное (нынешнее) руководство представляет его пересмотр и дополнение, основанное на соглашении, выработанном комитетом по инициативе AAP достигнутое на основании осмысленного обзора доказательных данных, включающих всесторонний литературный обзор, выполненный Центром Медицинской Практики, Основанной на Доказательствах. 2  (См. «Обзор актуальных вопросов, касающихся неонатальной гипербилирубинемии на основе доказательств». 3  Настоящее руководство предназначено для персонала детских больниц, неонатологов, семейных врачей, фельдшеров, и интересующихся практикующих медсестер, которые имеют дело с новорожденными в стационарах и на дому. Список часто задаваемых вопросов и ответов для родителей на английском и испанском можно найти здесь www.aap.org/family/jaundicefaq.htm 

 ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РУКОВОДСТВЕ Доказательный подход к разработке практического руководства требует, чтобы в пользу того или иного положения были найдены доказательные данные, оцененные таким образом, чтобы, в конечном итоге, каждой рекомендации однозначно соответствовали доказательства. Рекомендации, основанные на доказательствах, базируются на степени доказательности и ожидаемом балансе пользы и вреда, которым сопровождается выполнение каждой рекомендации. Настоящее практическое руководство использует определения, оцененные по степени доказательности и балансе пользы/вред, установленные AAP и выработанные Комитетом по Качественному Усовершенствованию Практики.  См. Приложение 1 для этих определений. Проект практического руководства подвергся всестороннему независимому анализу комитетами и секциями в пределах AAP, внешними организациями, и другими лицами, назначенными подкомиссией экспертами в этой области. Были приглашены представители связи с подкомиссией, призванные распространить проект среди других представителей и комитетов в пределах их организаций и специальностей. В заключение, подкомиссией были рассмотрены комментарии, и после признания их соответствующими, включены в директиву. 

 БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА Хотя первоначально термин "kernicterus" («ядерная желтуха») появился как диагноз, патоморфологически характеризующийся желтым билирубиновым прокрашиванием ядер ствола мозга и мозжечка, его используют одинаково часто для описания как ранних, так и отдаленных проявлений билирубиновой энцефалопатии. Билирубиновая энцефалопатия описывает клинические симптомы со стороны центральной нервной системы, вызванные токсическим действием билирубина на базальные ганглии и различные ядра мозга. Во избежание разночтений и для упорядочивания использования терминологии в литературе, комитет рекомендует, чтобы термин " острая (ранняя) билирубиновая энцефалопатия" использовался для описания ранних проявлений токсического действия билирубина у новорожденных, проявляющихся в первые недели после рождения. А термин "kernicterus", «ядерная желтуха» использовать для описания постоянных и отдаленных клинических проявлений токсического действия билирубина. В Приложении 1 имеется описание клинических проявлений острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. 

 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Единственная цель этого руководства состоит в том, чтобы выработать стратегию, которая уменьшит частоту тяжелой неонатальной гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии, минимизируя риск непреднамеренного вреда, возникающего при лечении, такого как повышенное беспокойство матерей, уменьшенное кормление грудью или ненужное чрезмерное лечение большого числа новорожденных в популяции, сопровождающееся чрезмерными затратами. Недавние сообщения о ядерных желтухах указывают, что эти состояния, хотя не часто, но все еще встречаются. 2,5 -10  Анализ опубликованных случаев ядерной желтухи предполагает, что если медицинский персонал будет следовать рекомендациям, приведенным в этом руководстве, ядерная желтуха будет в большинстве случаев предотвратима. В этом руководстве подчеркивается важность универсальной систематизированной оценки риска тяжелой гипербилирубинемии, амбулаторного наблюдения, и предусматривается вмешательства, когда имеются показания для них.  Рекомендации относятся к новорожденным детям в 35 или более недель гестации. Эти рекомендации соответствуют целям, определенным Институтом Фармакологии, как имеющим направленность на здоровье11: безопасность, эффективность, компетентность, своевременность, сосредоточенность на пациенте, активность. Они однозначно подчеркивают принципы безопасности для пациента и важность своевременного вмешательства, чтобы предотвратить осложнения, возможные при неонатальной гипербилирубинемии.
Ниже приведены ключевые моменты рекомендаций, выработанных для медперсонала в соответствии с этой директивой. Персонал должен:

1. Способствовать и оказывать поддержку для успешного грудного вскармливания.
2. Принять и утвердить протоколы для палат новорожденных по диагностике и оценке гипербилирубинемии.
3. Определить уровень общего билирубина сыворотки (TSB) или транскутанного билирубина (TcB) у новорожденных, которые пожелтели в первые 24 часа.
4. Иметь в виду, что визуальная оценка уровня билирубина сопряжена с ошибками, особенно у темнокожих детей.
5. Интерпретировать все уровни билирубина в зависимости от возраста ребенка в часах.
6. Следует признать, что дети, родившиеся в сроке меньше чем 38 недель, особенно находящиеся на грудном вскармливании, представляют более высокий риск развития гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и контроля.
7. У каждого ребенка перед выпиской проводить систематизированную оценку риска тяжелой гипербилирубинемии.
8. Обеспечить родителей письменной и устной информацией о неонатальной желтухе.
9. Обеспечить соответствующее амбулаторное наблюдение, основанное на времени выписки и оценке степени риска.
10. В случаях, когда имеются показания, назначать новорожденным, фототерапию или проводить заменное переливание крови.

 ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В многочисленных заявлениях своей политики, AAP всех здоровых доношенных и почти доношенных новорожденных рекомендует кормить грудью. Настоящее руководство так же строго придерживается этой общей рекомендации.  РЕКОМЕНДАЦИЯ 1.0: Медперсонал должен советовать матерям, кормить грудью их детей в первые несколько дней не реже чем 8 - 12 раз в сутки12 (степень доказательности C: польза превышает вред).   Низкое поступление калорий и/или обезвоживание, связанное с неадекватным кормлением грудью могут вносить вклад в развитие гипербилирубинемии.  6, 13,14  Увеличение частоты кормлений уменьшает вероятность высокого повышения билирубина у детей, находящихся на грудном вскармливании. 15-17  Вероятность того, что грудное вскармливание будет успешным, повышается при обеспечении кормящих матерей соответствующими поддержкой и советами.  Дополнительная информация о том, как оценить адекватность кормления детей, получающих грудное вскармливание, содержится в Приложении 1. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1.1: AAP не рекомендует рутинное допаивание водой или раствором глюкозы новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, если у них отсутствуют признаки обезвоживания (степень доказательности B и C: вред превышает пользу). 

Назначение дополнительной воды или растворов глюкозы не предотвращает гипербилирубинемии и не снижает уровень общего билирубина.18, 19 

 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.0: Клиницисты должны у каждого ребенка производить систематизированную оценку степени риска тяжелой гипербилирубинемии в течение всего перинатального периода.  Групповое типирование крови   РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1: У всех беременных женщин должна быть определена группа крови по системе АBО и Rh(D) и проведен скрининг на наличие необычных изоиммунных антител (степень доказательности B: полезность превышают вред).  РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1.1: Если у матери не известна группа крови или она резус-отрицательна, настоятельно рекомендуется взять кровь из пуповины для определения группы крови, Rh - фактора, прямой пробы Кумбса у ребенка (степень достоверности B: польза превышает вред).  РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1.2: В случае если материнская кровь имеет O(I)Rh положительную группу, возможно (по выбору) определить группу крови и провести прямое определение антител в пуповинной крови, хотя если имеется соответствующее наблюдение за ребенком и перед выпиской оценивается риск гипербилирубинемии – этого не требуется20степень доказательности C: выгоды превышают вред). 

Клиническая оценка 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.2: Персонал должен обеспечить рутинное обследование каждого новорожденного на предмет наличия у него желтухи, и в палатах новорожденных должны быть протоколы оценки степени желтушности. Медперсонал должен оценивать желтуху при каждом осмотре новорожденного, но не реже чем каждые 8-12 часов (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). 

У новорожденных детей желтуха может быть обнаружена после пальцевого надавливания на кожу и подкожную клетчатку. Оценка желтухи должна быть выполнена в хорошо освещенном месте и, предпочтительно, при дневном свете из окна. Желтуха обычно появляется сначала на лице, распространяясь ниже на туловище и конечности21, но визуальная оценка уровня билирубина в зависимости от степени желтушности может приводить к ошибкам22-24. У большинства новорожденных с уровнями TSB менее 15 мг% (257 ммоль/л), достоверную оценку уровня билирубина могут обеспечить неинвазивные устройства для измерения TcB (транскутанного билирубинового индекса)2,25-29. См. Приложение 1 для дополнительной информации по клинической оценке желтухи с использованием измерений TcB. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.2.1: Протоколы для оценки желтухи должны предусматривать условия, в которых штат отделений новорожденных может произвести измерение TcB или заказать непосредственное измерение билирубина в сыворотке степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). 

Лабораторная оценка 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.0: Измерение TcB и/или TSB должны быть выполнены у каждого новорожденного при появлении желтушности в течение первых 24 часов после рождения. Рис.1 и Табл.1)30 (степень доказательности C: выгоды превышают вред). 

Потребность в выборе времени повторного измерения TcB или TSB будет зависеть от зоны, в который попадает TSB (Рис.2)25,31 возраста ребенка, и развития гипербилирубинемии. Рекомендации, относящиеся к возрасту ребенка после 24 часов жизни, указаны на Рис 1 и в Табл.1 

 

 Просмотр полной версии  (32K): [в этом же окне] [в новом окне]  Рис 1. Алгоритм лечения новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации

 

 


Таблица 1. Лабораторные исследования при желтухе у новорожденного 35 и более недель гестации

ПоказателиИсследования

Желтушность в первые 24ч. жизниОпределить TSB и/или TcBЖелтуха кажется чрезмерной для возраста ребенкаОпределить TSB и/или TcBРебенок получает фототерапию или TSB быстро нарастает (т.е., пересекает перцентильные кривые [Рис2]) и это необъяснимо данными анамнеза или физикального осмотраГрупповое типирование крови и прямая проба Кумбса, если не бралась кровь из пуповиныРазвернутый анализ крови, красная кровьОпределить прямой или конъюгированный билирубинМожно (клиническая опция) подсчитать ретикулоциты и если есть возможность - G6PD и ETCOcПовторять TSB через 4–24 ч в зависимости от возраста ребенка и уровня TSBКонцентрация TSB приближается к заменным уровням или не снижается под действием фототерапииПровести подсчет ретиколоцитов, определить G6PD, альбумин и, если возможно,ETCOcПовышен уровень прямого или конъюгированного билирубинаАнализ мочи, бак. посев мочи. Если есть анамнестические или клинические данные за сепсис – провести обследованиеЖелтуха продолжается более 3х недель или ребенок выглядит больнымОпределить прямой или конъюгированный билирубинЕсли прямой билирубин повышен – выяснить причину холестазаУзнать результаты скрининга на гипотиреоз и галактоземию. Проверить, нет ли симптомов гипотиреоза

 

 

 Просмотр полной версии (39K): [in this window] [в новом окне]   Рис 2.  Номограмма для определения риска у 2840 здоровых новорожденных старше 36 недель гестации и массой при рождении 2000 г и выше или - 35 и более недель с весом 2500 г и выше, основанная на определении уровня билирубина в определенном возрасте ребенка (в часах жизни). Билирубин определялся перед выпиской. Зона, в которую попадал его уровень, прогнозировала вероятность последующего подъема билирубина выше 95% перцентиля (зона высокого риска). Cм. Приложение 1, Табл. 4 4 .  Используется с разрешения Bhutani и соавт 31 Дополнительную информацию о том, почему по этой номограмме нельзя сделать представления о популяционной картине гипербилирубинемии новорожденных см. в приложении 1.

 

 

Для сравнения уровня билирубина в капиллярной и венозной крови см. Приложение 1. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.1: Если желтуха кажется чрезмерной для возраста ребенка, должно быть выполнено измерение TcB и/или TSB (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). Если есть любое сомнение о степени желтухи, уровни TSB или TcB также должны быть измерены. Визуальная оценка уровней билирубина в зависимости от степени желтухи может вести к ошибкам, особенно у детей с темной кожей (степень доказательности C: выгоды превышают вред). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.2: Все уровни билирубина должны интерпретироваться согласно возрасту ребенка в часах (Рис. 2) (степень доказательности C: выгоды превышают вред) 

Причина желтухи 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1: Если желтуха требует проведения фототерапии или если имеет место быстрое нарастание билирубина (т.е. кривая роста билирубина пересекает перцентильные кривые [Рис.2]) , и она не объясняется анамнезом или физикальными данными - должны быть проведены дополнительные исследования для поиска ее возможной причины (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.1: У новорожденных с повышением прямой фракции билирубина должны быть выполнены клинические анализы и бактериологическое исследование мочи.32Если есть какие-либо анамнестические или физикальные данные за сепсис, должны быть проведены и другие дополнительные лабораторные исследования (степень доказательности C: выгоды превышают вред). 

См. Приложение 1 для определения высоких уровней прямой фракции билирубина. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.2: У новорожденных, выглядящих больными, или в случаях, если желтуха сохраняется более 3х недель, должен быть определен как общий билирубин, так и прямой - для выявления холестаза. (Табл.1) (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). У таких детей также должен быть проведен скрининг на заболевания щитовидной железы (гипотиреоз) и галактоземию. (Степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.3: Если имеется повышение прямой фракции или конъюгированного билирубина, рекомендуется дополнительное обследование для выявления причин холестаза (степень доказательности C: выгоды превышают вред). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.4: Определение уровня глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (G6PD) рекомендуется провести тем новорожденным с желтухой, которые получают фототерапию и чей семейный анамнез или этническое (географическое) происхождение предполагают вероятность дефицита G6PD. Это обследование рекомендуется провести и в случаях недостаточного ответа на фототерапию (Рис. 3) (степень доказательности C: выгоды превышают вред). 

 Просмотр полной версии (56K): [в этом окне] [в новом окне]   Рис 3.  Показания для фототерапии у госпитализированных детей 35 недель гестации и старше.  Замечание: Эти рекомендации основываются на ограниченных доказательных данных, и предлагаемые здесь уровни приблизительны. Данные рекомендации предлагают использование интенсивной фототерапии, когда уровень билирубина попадает на участок выше линии, соответствующей определенной категории риска. Дети, имеют "высокий риск" в случаях, если предполагается потенциальное негативное влияние перечисленных условий на прочность связей билирубина с альбумином  45–47 , проницаемость гематоэнцефалического барьера 48  и чувствительность клеток мозга к повреждающему действию билирубина 48 .  «Интенсивная фототерапия» предполагает использование излучения в сине-зеленом спектре (в диапазоне приблизительно 430-490 нм) не меньшего чем 30 µW/см2 /нм (измеренное на коже ребенка непосредственно под центральной частью установки для фототерапии) и воздействие на максимально возможную поверхность кожи. Обратите внимание, что излучение, измеренное под центром источника света, намного выше, чем измеренное на периферии. Измерения должны быть выполнены радиометром, указанным изготовителем системы фототерапии.  Дополнительную информацию, касающуюся измерения дозы фототерапии, описания интенсивной фототерапии и об использовании источников света см. в Приложении 2».  Если уровень общего билирубина достигает или превышает линию заменного переливания (Рис  4 ), стенки кроватки, инкубатора или обогреваемого столика должны быть выложены алюминиевой фольгой или белым светоотражающим материалом.  50  Это увеличит площадь освещенной поверхности и повысит эффективность фототерапии. 51 Если под влиянием интенсивной фототерапии уровень билирубина не снижается или держится на одном уровне, это с большой вероятностью свидетельствует о наличии гемолиза. У детей с высоким уровнем прямого билирубина (с холестатической желтухой) под влиянием фототерапии может развиться синдром «бронзового ребенка». См. Приложение 2 для применения фототерапии у таких детей.

 

 

Дефицит G6PD широко распространен, но часто остается недиагностируемым. Хотя это заболевание более характерно для популяций Средиземноморья и Ближнего Востока, Аравийского полуострова, Юго-Восточной Азии и Африки, миграция населения и смешанные браки превратили дефицит G6PD в глобальную проблему.33,34. Кроме того, это состояние имеется у 11% -13% афроамериканцев и ядерная желтуха развилась у некоторых из таких детей5, 33. В недавних отчетах, дефицит G6PD, как было показано, являлся причиной гипербилирубинемии у 19 из 61 (31.5%) детей, у которых в последствии развилась ядерная желтуха.5 (См. Приложение 1 для дополнительной информации о дефиците G6PD.) 

Оценка риска перед выпиской 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.1: Перед выпиской у каждого новорожденного должна быть проведена оценка степени риска тяжелой гипербилирубинемии, и во всех отделениях новорожденных должны иметься установленные протоколы для оценки этого риска. Такая оценка особенно важна у тех детей, которые выписываются в возрасте до 72 часов (степень доказательности C: выгоды превышают вред). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.1.1: Для систематизированной оценки риска, AAP рекомендует использовать 2 клинических параметра, которые могут использоваться самостоятельно или в комбинации: (1) измерение уровня билирубина перед выпиской с использованием измерения TSB /TcB и/или (2) оценка клинических факторов риска. Один или оба эти параметра пригодны для оценки риска и при последующем наблюдении после выписки (степень доказательности C: выгоды превышают вред). 

Самый лучший метод, документирующий оценку риска по развитию гипербилирубинемии, состоит в том, чтобы измерять уровень TSB или TcB25,31,35-38 и заносить эти результаты на номограмму (Рис. 2). Уровень TSB может быть получен во время стандартного метаболического скрининга, таким образом, делая ненужным дополнительный забор крови. Некоторые авторы предлагают включить измерение TSB в стандартный скрининг всех новорожденных.5,31 Новорожденные, чей предвыписной TSB находится в зоне низкого риска (Рис.2) - имеют очень низкий риск развития тяжелой гипербилирубинемии.5,38 

В Таблице 2 перечислены факторы, которые являются клинически значимыми и наиболее часто связаны с повышенным риском тяжелой гипербилирубинемии. Но, поскольку эти факторы риска общие, а риск гипербилирубинемии для каждого из них невысокий, изолированное использование этих факторов имеет ограниченное значение в качестве прогностически значимых для гипербилирубинемии.39. Однако если у ребенка нет ни одного фактора риска - риск тяжелой гипербилирубинемии чрезвычайно низкий, а большое количество представленных факторов соответствует высокому риску тяжелой гипербилирубинемии.39 Важные факторы риска, наиболее часто связанные с тяжелой гипербилирубинемией: грудное вскармливание, срок гестации меньше 38 недель, выраженная желтуха у предыдущего ребенка и желтуха, замеченная перед выпиской. Искусственное вскармливание, 40 или более недель гестации соответствуют очень низкому риску тяжелой гипербилирубинемии.39 

ТАБЛИЦА 2. Факторы риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных со сроком гестации 35 и более недель (В порядке убывания приблизительной степени риска)

Главные факоры риска Билирубин перед выпиской находится в зоне высокого риска (Рис 2)25,31 Желтуха появляется в первые 24 ч30 Несовместимые группы крови с положительным прямым антиглобуллиновым тестом, другие известные гемолитические болезни (напр., дефицит G6PD), повышение ETCOc Гестационный возраст 35–36 нед.39,40 Предыдущий ребенок получал фототерапию40,41 Кефалогематома или массивные экхимозы39 Исключительное грудное вскармливание, особенно если не было должной поддержки со стороны медперсонала, а у ребенка отмечалась большая убыль массы 39,40 Восточная национальность39*Малые факторы риска Билирубин перед выпиской находится в промежуточной зоне высокого риска25,31 Гестационный возраст 37–38 нед.39,40 Желтуха, отмечаемая перед выпиской40 У предыдущего ребенка была желтуха40,41 Чрезмерно крупный ребенок от матери с диабетом42,43 Возраст матери 25 лет39 Мужской пол39,40Снижают риск (эти факторы, связанные с уменьшением риска, расположены в порядке уменьшения важности ) Уровни TSB или TcB находятся в зоне низкого риска(Рис 2)25,31 Гестационный возраст 41 нед.39 Исключительное искусственное вскармливание39,40 Черная нация (Black race)38 * Выписка из больницы после 72ч. 40,44

* Национальность определялась со слов матери матери. 

Больничные протоколы и процедуры. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1: Во время выписки все больницы должны обеспечить родителей письменной и устной информацией, в которой должны разъясняться суть желтухи, необходимость контролировать желтуху у ребенка, и даваться советы о том, как производить этот контроль (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). 

Пример такой информации для родителей можно найти на английском и испанском языках здесь: www.aap.org/family/jaundicefaq.htm. 

Амбулаторное наблюдение 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.1: В течение первых нескольких дней после выписки, каждый новорожденный должен быть осмотрен квалифицированным медицинским персоналом для оценки состояния ребенка и диагностики у него желтухи. Выбор того, когда и где будут производиться эти осмотры, решается с учетом возраста при выписке, наличия или отсутствия факторов риска гипербилирубинемии (Табл. 2, Рис. 2), и риска других неонатальных проблем (степень доказательности C: польза превышает вред). 

Выбор времени амбулаторного осмотра 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.2: Амбулаторное наблюдение должно проводиться в следующие сроки: 

Выписка ребенкаОсмотр в возрасте

До 24 ч.72 ч.Между 24 47.9 ч96 чМежду 48 и 72 ч.120 h

Поскольку некоторые новорожденные выписываются в возрасте до 48 часов, могут требоваться 2 амбулаторных посещения: первое - между 24 и 72 часами, второе - между 72 и 120 часами. При определении сроков повторных осмотров должны использоваться результаты клинической оценки. Дети, имеющие факторы риска по гипербилирубинемии, должны быть осмотрены чаще и в более ранние сроки (Табл. 2). Следует учесть также, что если при выписке ребенок имеет небольшое количество факторов риска, он может быть осмотрен реже, с более длительными интервалами (степень доказательности C: польза превышает вред). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.3: Если при наличии повышенного риска тяжелой гипербилирубинемии невозможно обеспечить соответствующее амбулаторное наблюдение, может потребоваться задержка выписки до того момента, пока не появятся соответствующие условия для этого или не истечет период самого высокого риска (72-96 часов) (степень доказательности D: бесспорное преобладание пользы над вредом). 

Оценка во время амбулаторного наблюдения 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.4: Оценка во время амбулаторного наблюдения должна включать взвешивание, вычисление процента убыли массы от веса при рождении, адекватность кормления, характер срыгиваний и стула, наличие или отсутствие желтухи (степень доказательности C: польза превышает вред). Необходимо сделать клиническое заключение о потребности в измерении билирубина. Если есть любое сомнение о степени желтухи, должны быть определены уровни TSB или TcB. Визуальная оценка уровней билирубина может приводить к ошибкам, особенно у темнокожих детей (степень доказательности C: польза превышает вред). 

См. Приложение 1 для оценки адекватности питания детей, находящихся на грудном вскармливании. 

ЛЕЧЕНИЕФототерапия и заменное переливание крови РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1: Рекомендации для лечения приведены в Табл. 3 и на Рис 3,4 (Степень доказательности C: выгоды превышают вред). Если, несмотря на интенсивную фототерапию,TSB не падает или продолжает расти, вероятно, имеет место гемолиз. Рекомендации комитета для прекращения фототерапии можно найти в Приложении 2.НАВЕРХКРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕВВЕДЕНИЕОПРЕДЕЛЕНИЯБИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И..ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКАВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКАЛЕЧЕНИЕСТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯБУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯЗАКЛЮЧЕНИЕПРИЛОЖЕНИЕ1:Дополнит. замеч.ПРИЛОЖЕНИЕ2:ФототерапияЛИТЕРАТУРА
ТАБЛИЦА 3. Примерный план ведения новорожденного, госпитализированного для проведения фототерапии или заменного переливания крови

Лечение Проводить интенсивную фототерапию или заменное переливание крови, используя показания, приведенные на Рис.3, 4 (о фототерапии подробнее см. в Приложении 2)Лабораторные исследования Определение TSB и прямого билирубина Группа крови по системе (AB0, Rh) Прямая проба на антитела (Кумбса) Альбумин сыворотки Полный анализ крови с формулой, исследование мазка красной крови с морфологией красных клеток Подсчет ретикулоцитов ETCOc (если есть возможность) G6PD, если это предполагается этническим или географическим происхождением или в случае слабого ответа на фототерапию Моча на уробилин и желчные пигменты Если анамнез и/или клиника заставляют заподозрить сепсис – бак. посевы крови, мочи, и спинномозговой жидкости, определение белка, глюкозы, форменных элементов в ликворе.Вмешательства При уровне TSB 25 мг% (428 мкмоль/л) или при уровне 20 мг% 342 мкмоль/л) у больного ребенка или если срок гестации меньше 38 нед. – определить группу крови и выполнить индивидуальный подбор донорской крови для заменного переливания (если оно потребуется). У новорожденных с изоиммунной ГБН и уровнем TSB, повышающимся, несмотря на интенсивную фототерапию, или если его уровень приближается на 2-3 мг% (34-51 мкмоль/л) к уровню заменного переливания (Рис. 4), следует назначить внутривенный иммуноглобулин 0.5-1 г/кг за 2ч. и при необходимости повторить его введение через 12 ч. Если убыль массы > 12 % или есть клинические или биохимические признаки обезвоживания, рекомендуется докорм сцеженным грудным молоком или смесью. Если энтеральное кормление проблематично - назначить внутривенное введение жидкости.Для детей, получающих фототерапию Кормить грудью или другим способом (смесью или сцеженным грудным молоком) каждые 2-3 ч Если TSB 25 мг% (428 мкмоль/л) - повторить анализ через 2-3 ч If TSB 20–25 мг% (342–428 мкм/л), повторить через 3–4 ч. Если TSB <20 мг% (342 мкм/л), повторить билирубин через 4-6 ч. Если TSB снижается, повторные анализы сделать через 8-12 ч. Если TSB не снижается или приближается к уровню заменного переливания, или отношение TSB/альбумин превышает уровни, показанные на Рис. 4, рассмотреть вопрос о проведении заменного переливания крови (показания для заменного переливания крови см. на Рис. 4) Прекратить фототерапию когда TSB станет <13-14 мг% (222-239 мкмоль/л) . В зависимости от причины гипербилирубинемии, решить вопрос о повторном определении TSB через24 ч после выписки, чтобы отследить возможный повторный подъем билирубина.

 Просмотр полной версии (54K): [в этом окне] [в новом окне]  Рис 4. Показания к заменной трансфузии у детей 35 недель гестации и старше.

Обратите внимание, что предлагаемые уровни отражают соглашение, выработанное на основании мнения большинства экспертов комитета, но они основаны на ограниченных доказательных данных и являются приблизительными. См. Приложение 1 о рисках обменных трансфузий. Для детей, находящихся в роддоме, – рекомендуется проводить заменное переливание, если уровни билирубина приближаются к указанным, несмотря на интенсивную фототерапию. Для повторно госпитализированных детей, если уровень TSB - выше заменного - повторять измерение TSB каждые 2 - 3 часа, и рассмотреть вопрос о заменном переливании, если TSB остается выше указанных границ, несмотря на интенсивную фототерапию в течение 6 часов.

Указанные отношения Билирубин/Альбумин могут использоваться для рассмотрения показаний к заменному переливанию крови вместе, но не вместо уровней TSB как дополнительный фактор риска52: 
Категория рискаB/A соотношение при которых должно рассматриваться заменное переливание

TSB мкм/л/ Альб, мкм/л

Дети 38 0/7 нед.8.00.94Здоровые дети 35 0/7–36 6/7 нед. или 38 0/7 нед. при высоком риске гемолитической болезни или с дефицитом G6PD7.20.84Дети 35 0/7–37 6/7 нед. с высоким риском изоиммунной гемолитической болезни или дефицитом G6PD6.80.80

 

ПРОДОЛЖЕНИЕ НА САЙТЕ ПЕРЕВОДЧИКА: